Sclérose en plaques
Qu’est-ce que la Sclérose en Plaques (SEP) :
La sclérose en plaques (SEP) est une affection inflammatoire touchant la myéline qui peut conduire à une dégénérescence des fibres nerveuses. En ce sens, les signes cliniques sont secondaires à la fois à des mécanismes inflammatoire et dégénérative touchant le cerveau et la moelle épinière. La myéline constitue la gaine protectrice des axones (prolongements des cellules nerveuses appelées neurones). Elle permet que la conduction de l’influx nerveux soit rapide et instantanée. La SEP est considérée comme une maladie auto-immune, du fait de l’activation du système immunitaire et en particulier de ses cellules appelées lymphocytes conduisant à une auto-agression de certains constituants de la myéline (inflammation focale ou plaques) et de l’apparition d’une inflammation chronique au sein du tissu de soutien du cerveau.
La SEP, première cause de handicap du sujet jeune, touche plus souvent les femmes que les hommes, et évolue selon deux modes :
- Le mode rémittent qui évolue par poussées, définie par la survenue de symptômes neurologiques la plupart du temps régressifs. Cette forme de SEP débute aux environs de 30 ans et représente 85% des formes de début.
- Le mode progressif caractérisé par l’apparition et l’aggravation progressive de certains symptômes, plutôt de type difficulté de marche ou de l’équilibre, responsable de handicap fonctionnel. Cette forme de SEP débute plus tardivement vers 40 ans en moyenne.
La progression peut survenir d’emblée dès le début de la maladie (forme progressive primaire) ou dans un second temps après plusieurs années de forme rémittente (forme secondairement progressive).
En France, la SEP touche à peu près 120 000 personnes et 3000 nouveaux patients sont diagnostiqués chaque année.
Toutes les fonctions du système nerveux peuvent être atteintes à des degrés divers suivant les personnes : vision, motricité, équilibre et coordination, sensations, contrôles sphinctériens, mémoire et capacités intellectuelles. Lorsque les symptômes surviennent au cours d’une poussée, ils régressent la plupart du temps mais peuvent persister, et être responsable d’une perte de l’autonomie et d’une altération de la qualité de vie à des degrés divers qu’on retrouve également dans les formes progressives. Par ailleurs il est important de noter qu’un certain nombre de symptômes sont appelés invisibles mais peuvent aussi jouer un rôle dans la qualité de vie comme la fatigue, les troubles cognitifs, les douleurs ou encore les troubles urinaires.
Le diagnostic de SEP est basé sur la notion de dissémination temporospatiale, c’est-à-dire que le patient aura des signes neurologiques évoquant une atteinte à au moins deux endroits du cerveau ou de la moelle épinière mais également à deux moments différents. Ainsi, le neurologue va s’appuyer sur les signes cliniques et les données de son examen clinique mais également sur les résultats de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) qui a pris une place centrale et des données biologiques (analyses sanguines et du liquide céphalo-rachidien prélevé par ponction lombaire quand cela est nécessaire).
Différents traitements sont aujourd’hui disponibles. Ils visent tous à réduire l’inflammation du cerveau et de la moelle épinière en agissant sur les différents acteurs de l’auto-immunité. On distingue les traitements de moyenne efficacité, plutôt immunomodulateurs, et les traitements de haute efficacité, plutôt immunosuppresseur. Le choix dépendra d’un certain nombre de facteurs dépendant directement de la maladie comme la forme de maladie, l’intensité de l’activité inflammatoire (nombre de poussées, nombre et localisation des plaques…), du quotidien des patients (désir de grossesse, mode de vie, autre pathologie…) mais également du risque potentiel des médicaments. Par ailleurs, il est important d’avoir une prise en charge globale par des équipes multidisciplinaires faisant intervenir divers spécialistes médicaux, des personnels soignants et médico-sociaux, à partir des CRCSEP (Centre de ressources et de compétences de la SEP) et des réseaux de santé dédiés, afin d’améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de la SEP.
Quelle est la cause de la SEP ?
La sclérose en plaques est une maladie à déterminisme complexe faisant intervenir des facteurs de susceptibilité génétique et des facteurs environnementaux.
Susceptibilité génétique ne signifie pas maladie héréditaire. Il n’existe pas chez les personnes atteintes de SEP d’anomalies génétiques comme on les rencontre dans les maladies héréditaires, telles les mutations de gènes à l’origine de perturbations de certaines fonctions cellulaires responsables de ces maladies. Susceptibilité génétique signifie que les variations individuelles (allèles) de certains gènes tout à fait normaux peuvent rendre plus vulnérables à certains facteurs d’environnement et contribuer à déclencher la maladie chez les individus qui en sont porteurs. La recherche s’attache à identifier ces gènes.
L’épidémiologie étudie les facteurs d’environnement qui sont de plusieurs type :
- Facteur géographique : La SEP est répartie selon un gradient de latitude. Elle est plus fréquente lorsqu’on s’éloigne de l’équateur et sa prévalence augmente au fur et à mesure qu’on s’élève en latitude. Des études récentes suggèrent que le degré d’ensoleillement, probablement par l’intermédiaire de la production de vitamine D pourrait être l’un des facteurs protecteurs important.
- Facteur infectieux : récemment, l’implication du virus EBV (Epstein Barr virus) a été demontrée dans la survenue de SEP d’autant plus que le patient a présenté une mononucléose infectieuse.
- Facteur hygiénique : de plus en plus de données suggère un lien avec le microbiote intestinal et de nombreuses autres maladies auto-immunes.
La SEP est donc une maladie multifactorielle ou l’interaction gène-environnement contribue à déclencher une réaction anormale du système immunitaire en activant des lymphocytes auto réactifs vis à vis de composants de la myéline du système nerveux central.
Quels sont les traitements de la SEP ?
La prise en charge de la SEP s’appuie sur 3 types de traitements complémentaires : le traitement de la poussée, le traitement de fond et le traitement symptomatique.
- Traitement de la poussée : Il est habituel de traiter les poussées de SEP par une cure brève, à doses élevées de corticostéroïdes (par exemple méthylprednisolone en perfusion ou éventuellement en comprimés à raison d’1 gramme par jour pendant 3 jours ; la mise en place de ce traitement dépendra de l’intensité des symptômes et la gêne induite pour la vie quotidienne.
- Traitement de fond : dans les formes rémittentes, deux stratégies sont actuellement proposées :
- la stratégie d’escalade ou le neurologue débutera un traitement de moyenne efficacité (interféron béta 1a ou 1b, acétate de glatiramer, diméthylfumarate, diroximel fumarate, tériflunomide) puis changera vers un traitement de haute efficacité (fingolimod, ponésimod, cladribine, ofatumumab, ocrélizumab, natalizumab, mitoxantrone) si l’inflammation de la maladie n’est pas contrôlée et
- la stratégie de traitement de haute efficacité d’emblée.
Le choix reposera sur des facteurs liés à la maladie, aux modalités d’administration, aux risques des traitements et au quotidien du patient.
Il est clairement démontré que le contrôle de l’inflammation dès le début de la maladie a un impact bénéfique sur la survenue d’un handicap à long terme. Ainsi il est important de traiter le patient avec le bon traitement au bon moment.
La mise en route de ces différents traitements nécessite la mise à jour du carnet de vaccination dès le diagnostic de la SEP ainsi qu’une surveillance spécifique à chacun.
- Traitement symptomatique : la prise en charge pluridisciplinaire est importante dans la SEP du fait des symptômes variés. Ainsi des traitements de la douleur, de la spasticité ou encore des troubles urinaires et du transit pourront être mis en place. Par ailleurs, la prise en charge rééducative sera nécessaire chez la plupart des patients ainsi que la poursuite d’une activité physique.
La recherche dans la SEP est très active à la fois pour mieux comprendre les mécanismes de la maladie, son épidémiologie mais aussi pour le développement de nouvelles thérapeutiques. De nouveaux médicaments, avec des cibles différentes, sont en cours d’études et notamment ceux agissant sur la microglie (système de soutien des cellules nerveuses dans le cerveau) afin de contrôler l’inflammation diffuse pour limiter le handicap lié à la progression pour lequel aujourd’hui il n’existe pas de traitement efficace.
La Sclérose en plaques : un site www.sfsep.org et une application mobile pour retrouver les dernières informations et recommandations sur la maladie.
FAQ
A quoi sert l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans le diagnostic et le suivi de la SEP ?
L’IRM est une technique d’imagerie du cerveau et de la moelle épinière très utile à la visualisation des lésions inflammatoires de la SEP. Les images anormales se traduisent par des modifications du signal IRM de certaines parties du tissu nerveux. Diverses séquences d’analyse permettent de quantifier les lésions, d’identifier leur caractère récent lorsqu’elles sont rehaussées par un produit de contraste injecté par voie intraveineuse (gadolinium), et d’évaluer leur concordance avec le diagnostic de SEP. En effet, les images ne sont pas spécifiques de la maladie et doivent être analysées au regard des informations recueillies par les examens cliniques et biologiques.
L’IRM a une valeur diagnostique en révélant des lésions de la substance blanche mais également a un rôle important dans le suivi en permettent d’identifier la persistance d’activité inflammatoire malgré les traitements utilisés.
Ainsi il est recommandé, selon l’observatoire français de la SEP (OFSEP) de réaliser une IRM cérébrale tous les ans et une IRM médullaire tous les 3 ans. L’injection de gadolinium n’est plus systématique et sera faite principalement au diagnostic, à l’initiation d’un traitement de fond, à 6 mois de l’initiation du traitement (IRM de rebaseline) et en cas de poussée. Ces recommandations seront adaptées à chaque patient en fonction de son histoire de maladie et de son traitement.
L’IRM conventionnelle ne permet pas d’expliquer l’ensemble de la maladie notamment la progression et le handicap. De nouvelles techniques sont en développement pour essayer d’apprécier au plus près les mécanismes de la SEP.